В возрасте 50–55 лет, когда происходит быстрое снижение уровня эстрогенов, у женщин частота развития артериальной гипертензии и кардиалгий возрастает в два раза. Считается, что 90% кардиалгий обусловлены тремя основными причинами: ИБС, вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами. Поскольку нагрузочные тесты обычно не выявляют ишемии миокарда, а коронарография — стенозирующего поражения артерий, как правило, отсутствуют и признаки грубой костно-мышечной патологии, боли чаще всего расцениваются как проявление нейроциркуляторной дистонии или психовегетативного синдрома [3, 8, 10]. В то же время известно, что эстрогены оказывают существенное влияние на тонус сосудов, стимулируя образование эндотелием оксида азота (NO) и препятствуя действию на сосудистую стенку ангиотензина II. Это позволило предположить, что возникновение дисфункции эндотелия и вазомоторных расстройств на фоне дефицита эстрогенов может являться одной из причин болевых ощущений в груди [9, 11, 14]. В пользу этой концепции свидетельствует тот факт, что при некоторых кардиалгиях дисфункция эндотелия выявляется с очень большой частотой. Причинная роль гипоэстрогенемии подтверждается и высокой эффективностью заместительной гормональной терапии.

    Однако довольно часто приходится сталкиваться с негативным отношением к использованию заместительной гормонотерапии (ЗГТ), причем как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. Кроме того, нередко их применению препятствует наличие противопоказаний. Это обусловливает актуальность поиска других подходов к лечению кардиалгий. Одним из путей может быть использование препарата магнерот, обладающего мягким спазмолитическим действием и благоприятным влиянием на психовегетативный статус.

Целью исследования стало изучение влияния препарата магнерот на динамику кардиалгий, психовегетативный статус и дисфункцию эндотелия у женщин в постменопаузе.

Нами были обследованы 32 женщины (средний возраст 53,3 ± 1,2 года), продолжительность постменопаузы составила 4,0 ± 1,0 года. Все пациентки имели климактерический синдром, в большинстве случаев средней тяжести (индекс Купермана составил 28,4 ± 2,3 балла).

Болевой синдром в груди оценивался с помощью визуально-аналоговой шкалы и анкетирования, при котором учитывались: характер боли, локализация, условия возникновения и купирования. Всем женщинам проводились: тредмил-тест, информационно-нагрузочная проба, холодовая проба, а также проба с гипервентиляцией.

    Фотоплетизмограмму пальцев кисти регистрировали на приборе Ultra PVD (АМР, США) как в покое, так и при пробах информационно-нагрузочной, холодовой, с гипервентиляцией. Результаты оценивались по изменению амплитуды фотоплетизмограммы (АФПГ).

Для исследования сосудодвигательной функции эндотелия мы использовали доплеровское сканирование плечевой артерии на аппарате Acuson Sequoia-512 (Япония) ультразвуком высокого разрешения в покое и при реактивной гиперемии после 3-минутного пережатия сосудов плеча манжеткой. Нормальным при пробе с реактивной гиперемией считалось увеличение диаметра артерии на 10% и более.

    Выраженность вегетативной дисфункции оценивалась с помощью стандартизованной анкеты [2].

Оценка тревожно-депрессивных расстройств проводилась с помощью стандартизованных шкал     Бека для депрессии и Спилбергера–Ханина для тревоги.

Чтобы оценить антитромбогенную функцию эндотелия, мы проводили исследование агрегации тромбоцитов по методу G. V. Born в модификации O’Brien, индуцированной ристомицином в концентрации 0,5 мг/мл, до и после манжеточной пробы. Разницу показателей агрегации тромбоцитов (D%) рассчитывали по формуле: Х, D% = (Х (ПМ) — Х (исх.) х 100%, где Х (ПМ) — показатель агрегации тромбоцитов после манжеточной пробы; Х (исх.) — исходный показатель агрегации тромбоцитов. Результаты тромбоцитарного гемостаза сопоставлялись с данными контрольной группы (12 женщин в постменопаузе, средний возраст которых составлял 55,4 ± 1,4 года, без кардиалгий, с нормальной вазомоторной функцией эндотелия).

    Все женщины получали препарат магнерот по схеме: 1 нед — по 2 табл. 3 раза в день, затем — по 1 табл. 3 раза в день. Лечение проводили в течение 3 мес. Контроль за состоянием здоровья осуществляли ежемесячно, инструментальные методы обследования проводили исходно и после 3 мес терапии магнеротом.

    Результаты обрабатывались методом вариационной статистики с представлением данных в виде средней величины и ее стандартного отклонения (M ± m). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента.

По результатам исследования выявлено, что у 5 (15,6%) женщин боли локализовались за грудиной, носили сжимающий характер и продолжались до 10 мин. У 27 (84,4%) женщин боли в груди носили давящий, ноющий характер, пациентки испытывали чувство дискомфорта, жаловались на колющие боли слева от грудины, продолжительностью от 10 до 30 мин. Согласно визуально-аналоговой шкале, болевой синдром в груди был умеренной интенсивности (38,1 ± 5,64%, по ВАШ).

Боли провоцировались главным образом (78%) психоэмоциональными факторами и не имели четкой связи с физической нагрузкой.

У 6 (18,8%) женщин имелась выраженная метеозависимость кардиалгий. У всех женщин отсутствовал положительный эффект от приема нитратов. У большинства пациенток боли сопровождались ощущением нехватки воздуха (28,2%); сердцебиением (15,6%); потливостью (21,9%); снижением настроения и быстрой утомляемостью (15,6%); онемением и зябкостью конечностей (18,7%).

При выполнении нагрузочной пробы (тредмил-тест) у всех женщин была достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений, при которой диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.

Не выявлялось депрессии сегмента ST и при проведении информационно-нагрузочной, холодовой и гипервентиляционной проб.

При УЗИ-реакции плечевой артерии на пережатие плеча манжеткой у 9 (28,1%) пациенток имела место нормальная реакция (увеличение ее диаметра на 15,5 ± 1,6%), у 23 (71,9%) — патологическая: у 11 (34,4%) недостаточное расширение (Dd < 10%); у 7 (21,9%) отсутствие реакции на манжеточную пробу (Dd = 0%); у 5 (15,6%) пациенток сужение артерии (ангиоспазм).

При сопоставлении характера болевого синдрома в груди и реакции плечевой артерии на манжеточную пробу сжимающие боли отмечались у всех 5 (15,6%) женщин с ангиоспазмом (сужением артерии), тогда как при неадекватном ее расширении (менее 10%) боли преимущественно носили характер давящих. Женщины с нормальной реакцией плечевой артерии испытывали чувство дискомфорта в груди, ноющие и колющие боли.

У всех пациенток исходно наблюдалось уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы пальцев рук 5,8 ± 0,7 мм (в контрольной группе — 8,1 ± 0,5 мм), свидетельствующее о снижении пульсового кровотока в подкожных артериолах.

При исследовании психического статуса было выявлено повышение уровней реактивной (48,9 ± 2,4) и личностной тревожности (53,5 ± 2,2), у всех пациенток наблюдалась депрессия: мягкая у 11 (34,4%), средней тяжести у 19 (59,3%) и тяжелая у 2 (6,3%). Все женщины имели признаки вегетативной дисфункции (средний балл — 39,8 ± 2,9).

На фоне лечения магнеротом самочувствие всех пациенток значительно улучшилось. Прежде всего следует отметить существенное улучшение психического статуса женщин уже в течение первого месяца. К концу 3-го мес показатель реактивной тревожности уменьшился с 48,9 ± 2,4 до 35,5 ± 2,2; личностной тревожности — с 48,9 ± 2,4 до 43,7 ± 0,8; депрессии — с 10,5 ± 1,4 до 5,1 ± 0,2 (p < 0,01).

Уменьшились проявления климактерического синдрома: индекс Купермана к концу 3-го мес снизился до 16 ± 2,1 балла.

Выраженность вегетативной дисфункции (исходный средний балл — 28,7 ± 2,9) уменьшилась уже в течение первого месяца терапии магнеротом, а к концу 3-го мес лечения эти изменения достигли достоверного уровня (средний балл — 19,4 ± 1,9; р < 0,01).

    Субъективное улучшение состояния в конце первого месяца проявилось и в виде уменьшения выраженности болевого синдрома в груди (снижение показателя ВАШ до 22,7 ± 3,0), а к концу 3-го мес терапии магнеротом отмечено полное устранение болевого синдрома в груди.

После 3 мес терапии магнеротом у всех женщин с иходно нарушенной реакцией плечевой артерии на манжеточную пробу наблюдалось увеличение ее диаметра более чем на на 10% (таблица), что говорит о восстановлении сосудодвигательной функции эндотелия. Как свидетельство восстановления функционального состояния эндотелия может рассматриваться и тенденция к снижению ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на манжеточную пробу: до окклюзии — 7,4 ± 1,0%; после окклюзии — 7,2 ± 1,1% (D% = — 2,7).

Значительно улучшилась реакция микрососудов на пробы, провоцирующие их спазм. Достоверно возросла амплитуда ФПГ при холодовой пробе (9,4 ± 0,8 мм; p < 0,01). Амплитуда ФПГ увеличилась по сравнению с исходной и при выполнении информационно-нагрузочной (6,7 ± 0,8 мм) и гипервентиляционной (6,85 ± 0,7 мм) проб, однако это различие не достигло статистически значимого уровня.

    Таким образом, можно сделать вывод, что с наступлением постменопаузы у женщин значительно возрастает частота болевого синдрома в груди, интерпретация которого нередко представляет трудности. Причиной возникновения кардиалгий могут быть дисфункция вегетативной нервной системы [2], спазм коронарных артерий [4] или расстройства микроциркуляции [8].

В последние годы в литературе уделяется большое внимание эндотелиальной дисфункции как возможной причине возникновения болевого синдрома в груди у женщин в постменопаузе [11, 14]. В то же время связь болевого синдрома в груди и дисфункции эндотелия достаточно не изучены.

    У всех женщин с кардиалгиями сжимающего и давящего характера нами выявлено уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы пальцев рук, отражающей пульсовой кровоток в подкожных артериолах. При проведении холодовой и гипервентиляционной проб, провоцирующих вазоспазм, отмечено дополнительное, существенно более выраженное, чем в группе контроля, уменьшение амплитуды ФПГ. Эти изменения можно рассматривать как свидетельство повышения тонуса сосудов и их гиперреактивности на суживающие стимулы. При проведении пробы с реактивной гиперемией (манжеточной пробы) определялось также нарушение сосудистой реакции, проявлявшееся в недостаточном расширении плечевой артерии, а у 5 женщин даже ее сужение. Такую сосудистую реакцию принято рассматривать как проявление дисфункции эндотелия. На нарушение у этих пациенток функции эндотелия указывает также возрастание ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на пережатие сосудов руки манжеткой. Взаимосвязанность показателей тромбоцитарного гемостаза и нарушений вазодвигательной реакции на манжеточную пробу отмечалась нами и ранее в других исследованиях [7, 9].

    У всех женщин было отмечено наличие тревожности, депрессии, вегетативной дисфункции.

На фоне приема препарата магнерот уже за 1 мес выраженность боли, согласно ВАШ, уменьшилась с 38,1 до 22,7%, а к концу 3-го мес боли полностью прекратились.

Наряду с регрессом болевого синдрома, отмечено уменьшение выраженности тревоги и депрессии, вегетативной дисфункции и существенное улучшение самочувствия.

Клиническое улучшение сопровождалось восстановлением эндотелийзависимой вазодилатации: через 3 мес прирост диаметра артерии составлял не менее 12%. Увеличилась также амплитуда фотоплетизмограммы пальцев рук, а реакция ее на сосудосуживающие стимулы стала такой же, как в контрольной группе.

    На фоне восстановления вазомоторной функции эндотелия наблюдалось уменьшение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на манжеточную пробу, что также указывало на нормализацию функции эндотелия.

    Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном комплексном действии препарата магнерот как на психовегетативные расстройства, так и на функциональное состояние вазомоторной функции эндотелия, что способствует устранению кардиалгии. Наши данные полностью совпадают с положительными результатами других исследований [6, 13, 15].

Таким образом, у женщин в постменопаузе с кардиалгиями при отсутствии показания для заместительной гормональной терапии (или наличии противопоказаний) в качестве патогенетической терапии может рассматриваться назначение магнерота.

    Применение этого препарата у женщин представляет особый интерес, поскольку с помощью магнезиальной терапии также можно значительно уменьшить проявления предменструального синдрома и первичной дисменореи, а участие магния в формировании и поддержании костной массы может иметь значение для профилактики постменопаузального остеопороза [1, 5, 6].

В будущем, учитывая актуальность усовершенствования методов лечения функциональных расстройств в пери- и постменопаузе, мы считаем целесообразным проведение более масштабного рандомизированного контролируемого исследования.