Существует ли сегодня «эпидемия аллергии»?
Какие мероприятия нужно проводить в первую очередь при ОАЗ?
Какие препараты предподчительно использовать при острой аллергии?

Острые аллергические заболевания (ОАЗ) являются важной медицинской проблемой в современном обществе. В настоящее время принято говорить об «эпидемии аллергии». Более 20% населения планеты разных возрастных групп страдает той или иной формой аллергии. В России распространенность аллергических заболеваний в разных регионах колеблется от 15 до 35%. По данным исследований, за последние 30 лет распространенность аллергозов во всех странах мира каждые 10 лет увеличилась в 2-3 раза [2, 3, 6, 8, 10]. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП), за 2001 г. число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%, в Москве — на 36%. При этом их частота в различных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад СМП. В соответствии с прогнозом течения и риском развития жизнеугрожающих состояний, ОАЗ подразделяются на легкие, к которым относят аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), локализованную крапивницу и среднетяжелые/тяжелые (прогностически неблагоприятные) — генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение (приступ) бронхиальной астмы, анафилактический шок.

Неотложная терапия при ОАЗ на догоспитальном этапе проводится по следующим направлениям.

• Прекращение дальнейшего доступа предполагаемого аллергена.
• Противошоковые мероприятия.
• Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение β₂-агонистов, холинолитиков, противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение ОЦК проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов. При этом вазопрессорные амины применяют только после восполнения ОЦК. При брадикардии возможно введение атропина. При цианозе, диспноэ, сухих хрипах показана также кислородотерапия.
• Противоаллергическая терапия, включающая применение антагонистов Н₁-рецепторов — при легких формах ОАЗ и глюкокортикоидов — при среднетяжелых/тяжелых (возможна комбинация с антигистаминными препаратами для потенциирования терапевтического эффекта).

После оказания неотложной помощи больные с тяжелыми аллергическими реакциями должны быть госпитализированы в стационар для дальнейшего наблюдения. При легких аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом конкретном случае [1].

Внезапное начало, острое течение, быстрое развитие жизнеугрожающих состояний при ОАЗ требуют от врача немедленной помощи. При этом важно выбрать наиболее эффективный и безопасный лекарственный препарат.

Н₁-гистаминоблокаторы I поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин, дифенгидрамин, прометазин и др.) обладают высокой липофильностью и проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому они имеют выраженный седативный эффект, вызывают нарушение координации, головокружение, снижение способности концентрировать внимание. Обладая сродством к холинергическим рецепторам, эти препараты могут вызывать сухость слизистых оболочек, нарушение мочеиспускания, расстройство ЖКТ. Кроме того, при длительном использовании антигистаминных препаратов I поколения наблюдается снижение их терапевтической активности (тахифилаксия) вследствие уменьшения чувствительности рецепторов к агенту при повторном введении. Эти препараты оказывают кратковременное действие и применяются 3-4 раза в день.

Н₁-гистаминоблокаторы II поколения (цетиризин, акривастин, лоратадин) более липофобны. Поэтому они гораздо в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают значительно меньшей седацией, или же таковая отсутствует. Прием антигистаминных препаратов II поколения в рекомендуемых дозах не влияет на внимание, память, бдительность, скорость реакций. Действуют эти лекарственные средства длительно (около 24 ч), однако некоторые из них с осторожностью назначаются пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста, при удлинении интервала Q-T на ЭКГ. Ряд препаратов этой группы (астемизол, терфенадин) обладают кардиотоксичным эффектом и с 2001 г. запрещены к применению в России.

Отсутствие седативного эффекта, быстрое наступление терапевтического эффекта, продолжительное действие (около 24 ч) и удобная форма выпуска новых антигистаминных препаратов (II и III поколения) — все это делает их препаратами выбора для купирования ОАЗ на догоспитальном этапе.

В настоящем динамическом открытом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании участвовали 12 центров-станций СМП России (Ессентуки, Кимры, Кисловодск, Курск, Нефтеюганск, Норильск, Одинцово, Владикавказ, Пермь, Пятигорск, Северодвинск, Тверь) и 2 центра-станции Казахстана (Кокшетау, Атерау).

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения новых Н₁-гистаминоблокаторов (цетиризина, фексофенадина, акривастина, лоратадина) у пациентов с острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе.

Исследование проводилось в III этапа: I этап — составление и рассылка карт, унифицирование методики лечения; II этап — собственно лечение, рандомизация пациентов на группы, обработка полученных данных; III этап — оценка результатов.

На I этапе стандартизованные карты обследования больного с аллергической реакцией и исследуемые фармакологические препараты были разосланы по центрам-станциям СМП. При вызове к больному с симптомами ОАЗ врач СМП указывал диагноз, сопутствующие заболевания, аллерген, анамнез, лечение, проводившееся до приезда «скорой помощи», выраженность клинических симптомов и их динамику в течение 30–40 мин. Для купирования легких ОАЗ применялись новые антигистаминные препараты — цетиризин (аллертек) 10 мг, фексофенадин (телфаст) 120 мг, акривастин (семпрекс) 8 мг, лоратадин (кларифер) 10 мг — по 1-2 таблетки. При среднетяжелых/тяжелых ОАЗ — внутривенное струйное введение глюкокортикоидов (преднизолон 30–150 мг) в комбинации с новыми Н₁-гистаминоблокаторами. Название используемого антигистаминного препарата больному не сообщалось. Критерием эффективности служило купирование или уменьшение клиники ОАЗ. Фиксировались повторные вызовы к данному больному и дальнейшая тактика ведения больного (госпитализация). Лечение и разбивка пациентов на группы проводились в случайном порядке.

На II этапе получено 285 карт, из них 17 выбракованы по критериям исключения (гиперчувствительность к исследуемому препарату, беременность и кормление грудью, выраженные нарушения функции печени и почек, онкопатология, системные заболевания соединительной ткани, обострение язвенной болезни, острое отравление, одновременный прием эритромицина, кетоконазола, антацидов). Собранные карты ранжировались, заносились в электронную базу данных, затем проводился статистический анализ с помощью программ Microsoft Excel и STATISTICA. Статистическая значимость различий между группами рассчитывалась непараметрическими методами критерия Хи-квадрата с поправкой Йетса и точного двустороннего критерия Фишера. В качестве группы контроля использовались данные исследования вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ на 13 подстанциях 4 административных округов Москвы в 2000 г. [5]. Из всех вызовов (n=881) были отобраны те, в ходе которых врачами СМП для лечения легких ОАЗ применялся супрастин в качестве монотерапии (n=189).

Рисунок 1. Количество пациентов с разными формами легких ОАЗ в исследуемых группах

В последние годы в России и странах СНГ растет необходимость оптимизации неотложной медицинской помощи больным с ОАЗ на догоспитальном этапе. Отсутствие единых алгоритмов ведения больных, устаревшие взгляды на лечение, неадекватное назначение лекарственных средств врачами СМП — все влияет на эффективность лечения и прогноз течения заболевания.

Рисунок 2. Количество пациентов с разными формами среднетяжелых/ тяжелых ОАЗ в исследуемых группах

Результаты приведенного многоцентрового клинического исследования (n=268) согласуются с данными литературы о том, что острые аллергические реакции могут возникать в любом возрасте (от 12 до 79 лет, 37,0±1,0) как впервые в жизни (39,2%), так и повторно (60,8%). Наиболее распространенными аллергенами являются пыльца растений (15,7%), пищевые продукты (14,9%). Настораживает рост лекарственной аллергии (20,1%). К сожалению, высока распространенность ОАЗ с неизвестной этиологией (30,2%). Это обусловлено не только объективными сложностями при уточнении аллергена, но и субъективными — недостаточным вниманием врачей при сборе анамнеза. Любопытно, что среди пациентов со впервые возникшей аллергией лечение до приезда СМП проводилось у каждого третьего (31%), а у лиц с отягощенным аллергоанамнезом — практически у каждого второго (45%). При купировании ОАЗ наиболее часто применяются антигистаминные препараты I поколения (64,2%), а среди них лидирует супрастин (61,4%). Однако Н₁-гистаминоблокаторы I поколения имеют ряд побочных действий, что послужило причиной появления новых антигистаминных препаратов. В настоящее время во всем мире рекомендуется применение Н₁-гистаминоблокаторов II, III поколения, и перед врачом встает вопрос выбора лекарственного препарата [7]. В нашем исследовании выявлена высокая эффективность цетиризина (аллертека), фексофенадина (телфаста), акривастина (семпрекса) и лоратадина (кларифера) без статистически значимых различий препаратов (p > 0,05). Об этом свидетельствует высокий процент купирования (59,1%), значительного улучшения (37,9%) и положительной динамики (7,7%) течения ОАЗ через 30– 40 мин от начала терапии. Хороший терапевтический эффект позволил минимизировать число повторных вызовов (1,2%) и госпитализации (1,2%). При сравнении результатов лечения больных легкими ОАЗ новыми антигистаминными препаратами и препаратами I поколения (хлоропирамин) выявлена статистически значимая разница (p < 0,01) в их эффективности и количестве госпитализации. По числу повторных вызовов бригад СМП статистически значимой разницы между группами не получено (p = 0,0659).

Разберем зарегистрированные нами случаи госпитализации больного после оказанного врачом СМП лечения новыми антигистаминными препаратами (n=2). У мужчины 62 лет с диагностированной острой пневмонией развилась аллергия на пенициллин (в/м) в виде локализованной крапивницы (мелкоточечная папулезная сыпь на ягодицах, груди, животе). После приема 1 таблетки семпрекса отмечалось значительное улучшение: купирование зуда, уменьшение количества папулезных высыпаний, которые стали более бледными, госпитализация обусловлена пневмонией. У мужчины 54 лет диагностирована локализованная крапивница в месте укуса пчелы (предплечье).

Из 86 (32,1%) пациентов, получавших аллертек, в 2 случаях (2,3%) имело место побочное действие в виде головной боли. Из 90 (33,6%) пациентов, получавших семпрекс, — 1 случай (1,1%) в виде сонливости (причем до приезда СМП больная принимала димедрол). Из 49 (18,3%) пациентов, получавших кларифер, — 1 случай (2,0%) в виде головной боли (до приезда СМП больной принимал супрастин). При назначении телфаста 43 пациентам (16,0%) не было зарегистрировано ни одного побочного действия.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую эффективность и безопасность применения новых Н₁-гистаминоблокаторов (цетиризина, фексофенадина, акривастина, лоратадина) у пациентов с острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе, причем в легких случаях в виде монотерапии, а при среднетяжелых/тяжелых — в сочетании с глюкокортикостероидными гормонами.